В многочисленных работах содержатся призывы сократить назначение кодеина из-за опасений по поводу его эффективности и безопасности.
Прежде чем мы начнем разбираться с абсурдностью кодеина, необходимо понять, как он работает. По сути, кодеин - это пролекарство, то есть для достижения желаемого эффекта требуется метаболизм в другое вещество. В литературе ведутся споры о том, какие метаболиты наиболее важны. Морфин, второстепенный метаболит, по-видимому, отвечает за очень большую часть активности кодеина. Но и основной метаболит, кодеин-6-глюкуронид, также может вносить свой вклад. Основываясь на научных и клинических данных, можно с уверенностью сказать, что метаболизм до морфина является ключевой составляющей безопасности и эффективности кодеина. Как же происходит этот метаболизм? Он происходит под действием CYP2D6, фермента, экспрессируемого в печени и других органах. CYP2D6 очень полиморфен, то есть его способность катализировать превращение кодеина у разных людей может быть разной.
Существует несколько фенотипов 2D6, о которых стоит знать. Первый - фенотип экстенсивного метаболизатора. Это то, что есть у большинства людей, и это означает, что у них "нормальный" уровень активности 2D6. Второй - фенотип плохого метаболизатора. Эти люди практически не вырабатывают 2D6-зависимых метаболитов. И последний фенотип - ультрабыстрый метаболизатор. В этих случаях активность фермента выше нормы, поэтому быстро образуется большее количество 2D6-зависимого метаболита.
Теперь давайте применим эту информацию к кодеину. Метаболизм у разных людей и этнических групп сильно различается, поэтому вы не можете достоверно сказать, сколько морфина получает человек. Если вы не знаете, сколько морфина образуется, вы также не можете с уверенностью сказать об эффективности или безопасности кодеина.
У нас достаточно альтернатив кодеину, поэтому трудно найти случаи, когда эти препараты не имеют наибольшего смысла. Данные свидетельствуют в пользу НПВС и парацетамола при слабых и умеренных болях. А в случаях, когда требуется что-то еще, у нас есть другие опиоиды. Например, вы можете просто дать морфин как таковой. Имеет смысл вводить вполне предсказуемую дозу морфина, а не неизвестную дозу кодеина.
Помимо морфина, у нас есть такие препараты, как оксикодон и гидрокодон, которые могут подойти некоторым людям. После того как вы просмотрите список препаратов, которые, вероятно, имеют больше смысла, вы не увидите много случаев, когда кодеин может помочь. К сожалению, несмотря на эти свойства, его используют как средство первой линии для лечения боли. Помимо боли, кодеин часто используется для лечения кашля. Это распространенное противокашлевое средство. Люди часто считают кодеин одним из лучших препаратов для этой цели, и это убеждение существует уже много лет. Однако литературные данные не подтверждают большинство его предполагаемых противокашлевых свойств.
Ни этот препарат, ни другие опиоиды не рекомендуются для лечения кашля, связанного с простудой, и в целом он не эффективен при кашле, вызванном инфекцией верхних дыхательных путей. Возможно, есть некоторый эффект при некоторых видах хронического кашля, но даже это применение не очень хорошо обосновано. По крайней мере, можно с уверенностью сказать, что доказанной эффективности противокашлевых средств при инфекциях верхних дыхательных путей практически нет. Помимо недостаточной эффективности у значительной части людей или отсутствия преимуществ перед другими анальгетиками, у кодеина есть проблемы с безопасностью, которые еще больше усложняют его использование. Особенно у маленьких детей кодеин может вызывать серьезные проблемы. Отчасти из-за фенотипа ультрабыстрого метаболизатора, а отчасти из-за других факторов пациента, кодеин в медицинских дозах иногда вызывал тяжелое угнетение дыхания и смерть.
Хотя кодеин долгое время назначали детям, перенесшим аденотонзиллэктомию или аденоидэктомию, теперь это не рекомендуется. Многие дети умерли в медицинских учреждениях из-за неожиданной реакции на кодеин. Это опасение проявилось даже в контексте грудного вскармливания. Особенно если у матери ультрарапидный фенотип, ее ребенок может подвергнуться воздействию особенно большого количества морфина. По сравнению с миллионами детей, получающих кодеин каждый год, эти случаи, несомненно, редки, но они все равно создают еще более веские аргументы против кодеина. Взрослые также могут столкнуться с опасными эффектами в зависимости от их метаболизма и имеющихся проблем с дыханием. Перед приемом кодеина люди не знают свой статус метаболизатора. Поэтому ни врач, назначающий препарат, ни пациент не знают, чего ожидать. Есть риск, что вместо лекарства человек получит наркотик.
И этот риск принимается только для того, чтобы использовать препарат, который не очень эффективен. У нас есть множество исследований, подтверждающих, что НПВС и парацетамол, не говоря уже о других опиоидах, являются хорошими вариантами лечения боли. Тем не менее многие врачи по-прежнему назначают кодеин как средство первой линии. К счастью, нерациональности кодеина уделяется все больше внимания. В статьях обсуждается проблема дозирования CYP2D6 и недостаточная эффективность кодеина.
